Uue uuringu kohaselt ei tohiks pensionärid, kes valisid Medicare'i erakindlustusplaanid, häbelik eellubade andmisest keeldumise tagasilükkamisel.
Medicare Advantage'i õpilase 35 miljonist taotlusest, kes taotlesid 2021. aastal tervishoiuteenuste või ravimite eelluba, lükati kaks miljonit neist taotlustest täielikult või osaliselt tagasi. uus analüüs mittetulundusühingust Kaiser Family Foundation (KFF).
Kuid 11% vaidlustatud juhtumitest tühistasid kindlustusandjad aruande kohaselt rohkem kui 4 viiest (5%) oma esialgsetest otsustest.
Tulemused tõstavad esile lipud, et heakskiitmisprotsess võib tekitada tarbetuid takistusi patsientidele arstiabi saamisel, ja rõhutasid, et eakad võivad soovida nende probleemide vältimiseks rohkem aega nende populaarsete plaanide ostmiseks kulutada.
"Soodsate tulemuste kõrge sagedus edasikaebamisel tekitab küsimusi, kas suurem osa esialgsetest otsustest oleks tulnud heaks kiita," kirjutasid Jeannie Fuglesten Biniek, KFF-i Medicare Policy programmi kaasdirektor ja KFF-i andmeanalüütik Nolan Sroczynski.
"See võib kajastada esialgseid taotlusi, mis ei esitanud vajalikke dokumente. Mõlemal juhul võib tervishoiuteenuse osutaja tellitud ja lõpuks vajalikuks peetud arstiabi potentsiaalselt edasi lükata esialgse eelloa otsuse edasikaebamise lisaetapi tõttu, millel võib olla negatiivne mõju abisaajate tervisele,“ järeldasid autorid.
Ära võta vastust eitavalt
Eelautoriseerimise rõngas mõjutab peamiselt inimesi, kes on registreerunud Medicare Advantage'i plaanidesse, mis on traditsioonilise Medicare'i programmi erastatud hallatav hooldusversioon.
2022. aastal olid peaaegu kõik Medicare Advantage'i registreerunud (99%) registreeritud plaanis, mis nõudis mõne teenuse jaoks eelnevat luba. Vastavalt KFF-i uuringule, milles vaadati läbi 515 Medicare Advantage'i lepingu andmed, mis esindavad 23 miljonit Medicare Advantage'i registreerunut, nõuavad kõige sagedamini kõrgemate kuludega teenused, nagu keemiaravi või õendusabi osakonnas viibimine, eelnevat luba.
Kindlustuskaitse eelnev luba on kehtinud juba pikka aega. See on viis, kuidas kindlustusandjad kontrollivad oma kulusid, kontrollides väidetavalt, et inimestele ei määrataks meditsiiniliselt mittevajalikke protseduure ja teenuseid.
"Kindlustusandjad erinevad selle osas, kuidas nad eelluba kasutavad," ütles Biniek Yahoo Finance'ile. "Olin üllatunud, kui palju erinevusi plaanide või kindlustusandjate vahel oli."
Uurijad leidsid näiteks, et keeldumismäär oli Anthemi ja Humana puhul 3% kuni CVS (Aetna) ja Kaiser Permanente puhul 12%. Apellatsioonist keeldumiste osakaal oli CVS-i (20%) ja Cigna (19%) puhul keskmisest (11%) peaaegu kaks korda suurem. Kuigi oluliselt väiksem osa (1%) Kaiser Permanente keeldumisi kaevati edasi.
Selguse huvides võib öelda, et murdosa (380,000 10) nendest protseduuridest ja teenustest, mis said patsientide tagasilükkamisel rohelise valguse, olid kaetud vaid osaliselt. Eelnev loataotlus võis sisaldada näiteks XNUMX teraapiaseanssi, kuid ainult viis kiideti heaks, leidsid teadlased.
Sellegipoolest on "inimesed, kes selle apellatsiooniprotsessi läbivad, sageli edukad," ütles Biniek. "Me ei tea, kas see on tingitud sellest, et inimestel, kes otsustavad edasi kaevata, on parim põhjus, kuid inimestel võib olla rohkem võimalusi saada mõni neist taotlustest lõpuks heaks."
Medicare Advantage vs traditsiooniline Medicare
Kuigi traditsiooniline Medicare nõuab harva tervishoiuteenuste või ravimite jaoks eelnevat luba, on Medicare Advantage'i plaanide suur ahvatlus see, et need pakuvad tavaliselt teatud hüvitist, mis ei sisaldu traditsioonilises Medicare'is, nagu prillid, hambaravi ja treeningtunnid.
Vastavalt Commonwealth Fundi 24. aasta kaheaastasele tervisekindlustusele viitas umbes iga neljas (2022%) Medicare'i abisaajatest, kes osalesid Medicare Advantage'i plaanis. Uuring 1,605 täiskasvanust, kes osalesid Medicare'is. Iga viies (20%) tõi oma valiku peamise põhjusena välja ka omapoolsete kulutuste piirangu.
"See on üks suuri kompromisse, mida inimesed Medicare Advantage'i valimisel teevad, " ütles Biniek.
Aga paljud teevad. Eelmisel aastal osalesid Medicare Advantage'i plaanides peaaegu pooled (48%) abikõlblikest Medicare'i abisaajatest ehk 28.4 miljonit inimest 58.6 miljonist Medicare'i abisaajast.
Medicare Advantage'i ostjad peavad küsima eelloa poliitika kohta
Niisiis, üks viis, kuidas vältida tagasilükatud eellubade edasikaebamise vaeva, on uurida neid nõudeid erinevate Medicare Advantage'i plaanide hulgas, kui pensionärid soovivad registreeruda, ütles Biniek.
Medicare Advantage'i plaanide järelevalve osana nõuavad Medicare'i ja Medicaid'i teenuste keskused (CMS) nendelt kindlustusandjatelt andmete esitamist iga Medicare Advantage'i lepingu kohta, mis hõlmab aasta jooksul tehtud eelneva loa määramiste arvu ja seda, kas taotlus kiideti heaks. . Lisaks peavad kindlustusandjad märkima esialgsete edasikaebatud otsuste arvu ja selle protsessi tulemuse.
"Kaiseri aruanne ei sisalda keeldumise põhjuseid, kuid teised uuringud on näidanud, et paberimajanduse puudumine ja vead meditsiinilises kodeerimises on tavalised," ütles Medicare'i ja sotsiaalkindlustuse ekspert ning raamatu peaautor Philip Moeller.Hankige, mis on teie oma" Seeria raamatuid sotsiaalkindlustuse, meditsiini ja tervishoiu kohta, ütles Yahoo Finance'ile.
Põhjus, miks aruanne ei hõlma keeldumiste üksikasju: Medicare Advantage'i kindlustusandjad ei pea CMS-ile teatades märkima keeldumise põhjust, näiteks seda, kas teenust ei peetud meditsiiniliselt vajalikuks, esitati ebapiisavalt dokumente või muud. Teadlaste sõnul ei olnud katvuse nõuded täidetud.
"Kui seda eitatakse, peavad nad patsiendile selle põhjuse ütlema," ütles Biniek. "Kui neile keeldutakse, tasub rääkida nende teenusepakkujaga ja võtta ühendust kindlustusandjaga, et veenduda, et nad mõistavad, miks."
Hea uudis on see, et Bideni administratsioon on soovitanud heakskiitmisprotsessi muudatusi teha. Detsembris avaldas CMS kaks reeglit, mis nõuavad, et Medicare Advantage uuendaks elektroonilist protsessi, mida nad kasutavad meditsiiniteenuste ja retseptide heakskiitmiseks.
Artiklis sätestatud sätted esimene väljapakutud reegel eesmärk on parandada elektrooniliste eellubade andmise protsesside kasutamist, samuti otsuste kiirust ja läbipaistvust ning neid kohaldatakse Medicare Advantage'i ja teatud teiste kindlustusandjate suhtes. The teine väljapakutud reegel selgitab kriteeriume, mida Medicare Advantage'i plaanid võivad kasutada eelneva loa poliitika koostamisel, ja eelloa kehtivusaega.
"Tulevikku vaadates on CMS ja Kongress Medicare Advantage'i kindlustusandjaid hoiatanud, et nad parandaksid oluliselt oma eelneva loa andmise protsessi," ütles Moeller. „Asjad lähevad seega tõenäoliselt paremaks, kuid loomulikult ei lohuta see inimesi, kelle eest on alusetult hooldusest keeldutud. Siin on sõnum, et edasikaebamine toimib ja inimesed peaksid sagedamini ebasoodsate otsuste vastu tagasi lükkama.
Kerry on Yahoo Finance'i vanemreporter ja kolumnist. Jälgi teda Twitteris @kerryhannon.
Lugege Yahoo Finance'i uusimaid finants- ja äriuudiseid
Laadige alla Yahoo Finance'i rakendus õun or Android
Jälgi Yahoo Finance'i puperdama, Facebook, Instagramis, Flipboard, LinkedInja Youtube
Allikas: https://finance.yahoo.com/news/retirees-may-face-this-hassle-with-medicare-advantage-survey-finds-140959662.html