Kuidas maailma kõige aktiivsem südamesiirdamise keskus oma alguse sai – esimese kümnendi siselugu

Vanderbilti siirdamiskeskus on praegu maailma kõige aktiivsem südamesiirdamiskeskus. See on lugu aluse loomisest sellele, millest keskus on tänaseks saanud – jutustus esimesest kümnendist 34 aasta jooksul alates selle esimese omalaadse, multidistsiplinaarse ja mitut elundit hõlmava siirdamiskeskuse asutamisest. Vanderbiltis on tehtud üle 12,300 XNUMX täiskasvanute ja laste siirdamise. Vanderbilt ei tee mitte ainult aastas rohkem südamesiirdamisi kui üheski teises keskuses, vaid sinna siirdati üle kolme aastakümne tagasi pikim ellujäänud kopsusiirdamisega patsient.

See algas telefonikõnega.

1985. aastal töötasin Stanfordi ülikooli meditsiinikoolis siirdamiskirurgia alal, tegutsedes dr Norman Shumway juhendamisel. Shumwayd peetakse "südame siirdamise isaks", mis sobib minu mentorile, kes oli teadusuuringutega põhjendatud teadlane-kirurg. Rohkem kui kaks aastakümmet enne minu saabumist Stanfordi oli Shumway süstemaatiliselt läbi viinud fundamentaalseid teaduslikke ja prekliinilisi siirdamisuuringuid, mis kulmineerusid esimese inimese südamesiirdamisega Ameerika Ühendriikides 6. jaanuaril 1968 (dr. Christiaan Barnard, kasutades tehnikaid ja teadmisi, mille Shumway oli aastakümnete jooksul välja töötanud, tegi kuu aega varem Lõuna-Aafrikas esimese inimeselt inimesele südamesiirdamise.).

Ühel hilisõhtul helises mu telefon Shumway raames oma stipendiumiprogrammi lõpetades. Teises otsas oli dr Harvey Bender, Vanderbilti südamekirurgia juht: "Bill," ütles ta, "Ike Robinson (toona Vanderbilti asekantsler) ja ma tahaksin, et te tuleksite tagasi koju Nashville'i, et liituda Walter (Merrill, MD), et alustada ja luua südame siirdamise programm.

Sel ajal oli südamesiirdamine lapsekingades. Shumway paljutõotavad varased kliinilised tulemused, mis põhinesid kindlalt enam kui kahe aastakümne põhjalikul põhjalikul baas- ja eelkliinilisel uurimistööl, viitasid sellele, et südamesiirdamine muutub kunagi rutiinseks. Sel hetkel polnud aga Tennessee osariigis tehtud ühtegi südamesiirdamist. Põldu peeti endiselt eksperimentaalseks.

Mind huvitas Benderi pakkumine, kuid olin ette näinud palju suurejoonelisemat unistust, kui ta välja pakkus. See unistus oli luua uus kontseptsioon – mitme elundi ja multidistsiplinaarne siirdamiskeskus ühe katuse all. Keegi polnud seda teinud. Suurepärane visioon hõlmaks terviklikumat, patsiendikesksemat siirdamishooldust – südamete, aga ka paljude elundite jaoks. Selline ulatus tooks kaasa parema patsiendihoolduse ja sünergia, mida teised programmid ei suudaks kunagi saavutada.

Benderi üleskutse innustas mind edasi uurima ja viimistlema seda, mis mu meeles mõlkus. See oli jultunud eesmärk, kuid teadsin, et õiges kohas, õigete ressurssidega ja vankumatu pühendumisega jätkuvale teaduslikule avastusele saab see reaalsus.

Stanfordi ühe elundi mudeli laiendamine mitme elundi keskuseks: koostöö

Stanfordis oli dr Shumway keskendunud silohoidlate lõhkumisele; ta toetas koostöömeeskonna jõudu, austades selgelt õdede (nende algusaegade südamekirurgide jaoks väga ebatavaline!) ja kõigi siirdamismeeskonna liikmete elutähtsat rolli. Tema juhendamisel 1980. aastate alguses õpetas ta mulle võimet organiseerida tihedalt seotud meeskondadesse erineva taustaga professionaale. Ta praktiseeris suurepärast siirdamishooldust, mis saavutati kõige paremini teadusuuringute, kliinilise hoolduse ja haridustöötajate ühendamisel. Teadsin, et seda tuleb rakendada äsja väljamõeldud mitmest elundist koosneva Vanderbilti siirdamise mudeli puhul, mille selgelt ainulaadne mõõde viiakse läbi paljudes elundites, mitte ainult südames.

Vanderbilti äsja loodud siirdamiskeskuses suhtlevad anestesioloogid, kirurgid, psühhiaatrid, õed, sotsiaaltöötajad, taastusravi ja füsioteraapia spetsialistid, kliinilised teadlased, eetikud ja nakkushaiguste eksperdid kõik ühes kohas, kõrvuti, kõik patsiendile suunatud laseriga. Loomulik, vabalt voolav vahetus ühes keskuses paljude meditsiini-, kirurgia- ja uurimisvaldkondade vahel tooks esile uusi ideid, mida uurida. Võib-olla, mõtlesime 1980ndatel, õnnestub meil ühel päeval isegi ühe kopsu siirdamine, mis neil aastatel kurikuulsalt ebaõnnestus.

Ainult üks institutsioon, Pittsburghi ülikool, oli proovinud midagi sarnast, toona tuntud maksasiirdamise kirurgi dr Thomas Starzli juhtimisel. Kuid seal eraldati siirdamine elunditüübi järgi eraldi programmidesse ilma geograafilise asukohata. Teiste olemasolevate programmide puhul kogu riigis oli siirdamine üles ehitatud ühe organi ümber, enamikul juhtudel oli see ühe kõrgetasemelise kirurgi ümber. Selline rõhuasetus ühele kirurgile – või ühele elundile – viis tavaliselt programmini, mida ei olnud võimalik aastakümneid jätkata. Meie eesmärk oli luua alus programmile, mis areneks põlvkondade kaupa.

Kolimine Vanderbilti: unistuse teoks tegemine

Stanfordis tagasi, stipendiumi lõpetades, vormistasin plaani. Panin kokku 45-leheküljelise äri-, uuringu- ja kliinilise ettepaneku, milles kirjeldati üksikasjalikult, kuidas uus keskus õnnestub, isegi ajal, mil kolmanda osapoole südamesiirdamise hüvitist ei eksisteerinud. Rahalised tõkked olid tohutud.

Võtsin selle koha vastu ja jõudsin Vanderbilti 1985. aastal.

Panime kokku kavandatud multidistsiplinaarse siirdamismeeskonna ja sõnastasime üheskoos ühtse missiooni, mille ümber me kõik kultuuriliselt joondusime: „Edendada siirdamise meditsiinilisi ja teaduslikke aspekte uuenduslike, mitut eriala hõlmavate haridus-, teadus- ja kliiniliste programmide kaudu. harjutada."

Meeskond, mille me koondasime, pühendus sellele, et Vanderbilt oleks siirdamise riiklik liider – ja me teeksime seda, kaasates ja valdades kogu ravi spektrit, alates kroonilisest hooldusest enne siirdamist, lõpetades kirurgilise protseduuriga ja lõpetades patsiendi pikaajalise hooldusega. ja perekond pärast siirdamist. See oli aastakümneid enne tänast arusaamist, et "hooldusepisoodid" on väärtuspõhise hoolduse jaoks olulised. See puudutas palju enamat kui "kirurgilisi tulemusi". See oli meie patsientidele ja nende peredele parim enne siirdamisprotseduuri, selle ajal ja kaua pärast seda.

Õnneks oli Vanderbiltil tugev siirdamiskogemus. Eelmisel kümnendil Drs. Keith Johnson ja Bob Richie olid üheskoos loonud väga eduka neerusiirdamise programmi Nashville'is Vanderbiltis. Kuid suur unistus ulatus kaugemale neerudest: lisame südame, seejärel maksa, kõhunäärme, luuüdi, kopsu ning kombineeritud südame ja kopsu siirdamise. Me värbaksime spetsiaalse nakkushaiguste eksperdi, kellel on siirdamisalased teadmised, mida jagatakse kõigi elundite vahel. Me kutsuksime tööle täiskohaga siirdamiseetikaspetsialisti, kes oli tol ajal ennekuulmatu, et aidata meil lahendada raskeid elu ja surma otsuseid selles uues maailmas, kus siirdamise järele on suur nõudlus, kuid doonorelundite pakkumine on napp. Kes saaks napid elundid ja kes sureks oodates? Kiiresti arenevad teaduslikud protseduurid, mis kunagi varem ei olnud võimalikud, tõid kaasa uusi tervisealase võrdsuse küsimusi, mida ühiskond polnud kunagi pidanud kaaluma. Seega lõime alguses keskusesse nende eetiliste küsimuste käsitlemise raamistiku.

Siirdamise puhul olid täpsed ja hõlpsasti juurdepääsetavad andmed edu saavutamiseks olulisemad kui mis tahes muu meditsiinivaldkonna puhul. Vajasime kliinilisi ja finantsandmeid reaalajas, et saaksime uut ja pidevalt muutuvat valdkonda nutikalt ja turvaliselt edasi arendada, mitte lasta sellel areneda. Alates esimesest päevast mõõtsime keskuses kõike: kulusid, protsesse, kvaliteedinäitajaid, tulemusi ja funktsionaalseid tulemusi.

Siirdamisest sai kõige enam reguleeritud meditsiinivaldkond. Föderaalvalitsus nõudis neid andmeid esimest korda targalt mitte ainult valitsuse rahastatud protseduuride, vaid kõigi siirdamiste kohta. Siirdamise sektorit peeti avalikuks hüveks. Meie siirdamismaailmas olime kliiniliste tulemuste aruandluses ja mõõtmises aastaid teistest meditsiinierialadest ees.

Õppetund minevikust: innovatsiooni kriitiline roll

Kui me 1980. aastate keskel oma teekonda alustasime, oli südamesiirdamine lapsekingades. Iga edukas samm edasi tooks uusi probleeme, uusi väljakutseid, mis nõuavad uusi lahendusi. Teadsime, et innovatsioon koos pideva taasleiutamisega peab olema meie kultuuris. Seega lõime meeskonna, kes on kirglik pideva probleemide lahendamise vastu.

Mul oli varasem kogemus Bostonis kirurgiakoolitusel, mis õpetas mulle uuenduste piiramise kõrgeid kulusid. 1980. aastal Massachusettsi üldhaigla (MGH) südamekirurgia residendina kehtestas haigla hoolekogu südamesiirdamisele dramaatiliselt tähtajatu moratooriumi. See üllatav teadaanne, mille põhjendus esitati mainekas New England Journal of Medicine, tsiteerisid kulusid ja utilitaarset filosoofiat – otsustav küsimus, kirjutasid nad, „milline valik tooks suurimat kasu suurimale arvule”.

Olin jahmunud – ja sügavalt pettunud. Tundsin tugevalt, et usaldusisikute poliitiline otsus, kui tahes heade kavatsustega, oli lühinägelik ja tolleaegse teaduse põhjal ekslik. Kuidas said need haiglad, mis olid kolm aastakümmet varem neerusiirdamise teerajajaks olnud, keelata paljulubava südameprotseduuri, mis võib lõpuks päästa tuhandeid elusid? Selle asemel, et töötada oma paljude ressurssidega selle kiiresti areneva, ehkki uue protseduuri pioneeriks, sulges haigla juhtkond järsult ukse kliinilistele uuendustele ja uuringutele, mis parandaksid patsientide ravi. Kliinilise innovatsiooni keeld laienes teistele Bostoni Harvardi haiglatele.

Mööndavalt, et ma olin oma veendumuse tõttu südame- ja kopsusiirdamise tuleviku osas kibestunud, lahkusin MGH-st ja Bostonist, et liituda Stanfordi Shumwayga, kes oli pühendunud tugevatele kliinilistele uuringutele ja innovatsioonile. Ja pärast moratooriumi lõplikku tühistamist kulus aastaid, enne kui Boston jõudis teistele keskustele järele. Innovatsioonile "ei" ütlemine maksab.

Institutsiooniline pühendumus innovatsioonile ja võrdsusele

Algusest peale seadsime Vanderbiltis tervisealase võrdsuse prioriteediks. Uskusime, et need elupäästvad uuendused peaksid olema kättesaadavad mitte ainult väikesele vähemusele, kes võiks uue südame eest oma taskust kuuekohalise summa maksta. Vanderbilti juhtkond, täpsemalt hoolekogu, toetas seda, et avame uksed kõige suuremat abi vajavatele patsientidele, mitte ainult neile, kes suudavad maksta. Muidugi peaks meie keskus lõpuks oma raha maksma. Kuid 1980. aastate algusaastatel, mil kindlustusandjad polnud veel siirdamist katma hakanud, kattis Vanderbilt esialgsed patsiendikulud. See tark esialgne investeering võimaldas meil varakult suurendada patsientide arvu, koguda andmeid ja arendada teadmisi, et näidata põhjalikult mõõdetud tulemuste kaudu südamesiirdamise tohutut väärtust patsiendile, kogukonnale ja lõpuks ka riigile.

Kui teenisime mõned aastad pärast meie alustamist riiklikuks tippkeskuseks sellistele ettevõtetele nagu Honeywell ja Blue Cross ning seejärel Medicare, saime kaaluka, tõenditel põhineva juhtumi ulatuslikuma kommertskindlustuse ja Medicaidi hüvitiste saamiseks. ja seega suurendas juurdepääsu kõigile patsientidele. Investeering innovatsiooni ja tervishoiu omakapitali lõi tugeva aluse tulevikule, saades meie kultuuri ja missiooni nurgakivideks.

Aktiivne osalemine avalikus poliitikas

Südame siirdamine sõltub doonorelundite piiratud pakkumisest, mis on ohutuse ja õigluse tagamiseks rangelt reguleeritud. Seega teadsime algusest peale, et suur osa meie edusammudest sõltub riiklikul ja riiklikul tasandil välja töötatud ja rakendatavast avalikust poliitikast. Kuigi meid koolitati meditsiinimeeskonnana, mõistsime, et meie jaoks on hädavajalik osaleda aktiivselt avalikus poliitikas.

Meie keskuse juhtkond toetas ja osales valitsuse volitatud organite jagamise ühendatud võrgustiku (UNOS) varases arengus, et tagada kõigile ameeriklastele võrdne ja õiglane juurdepääs nendele uutele elupäästmisprotseduuridele. Huvitav on ajalooline märkus, et UNOS-i algmudel kasvas 1980. aastate keskel välja juba olemasolevast. Kagu organite hankimise sihtasutus, kus Vanderbilti Keith Johnson ja teised olid aktiivselt tegutsenud ja täitnud juhtrolli.

Osariigi tasandil, kui Tennessee kaotas 1990. aastal osariigi juhiloa tagant elundidoonori kaardi, käivitasime ja juhtisime keskuses üleriigilist rohujuuretasandi kampaaniat „Anna oma juhiloale elu”. Kaks aastat hiljem tagastati doonorikaart tegevuslubadele, kuhu see on jäänud viimase 30 aasta jooksul.

Täna: maailma kõige aktiivsem südamesiirdamise keskus

Vanderbilti siirdamiskeskus on läbi viinud enam kui 12,300 XNUMX täiskasvanute ja laste siirdamist. see on praegu esinemas rohkem südamesiirdamisi kui ükski teine ​​maailmas. Kõigi siirdamiste puhul on see nii viies riigis. See on üks vähestest siirdamisprogrammidest, mille on määranud USA veteranide ministeerium, et pakkuda meie riigi veteranidele südame- ja maksa siirdamist.

Keskuse tugev vundament pandi paika selle esimesel kümnendil. See oli üles ehitatud unistusele – ning kultuurile ja pühendumusele teadusele, andmetele, innovatsioonile ja patsiendikesksusele. Kaks järgnevat aastakümmet, mille lugu räägivad teised, olid tunnistajaks tohutule kasvule:

· Süda: 1989. aastal, kui mitme elundi keskus tegutses esimesel aastal (viis aastat pärast esimest südamesiirdamist Vanderbiltis), teostasime 28 südamesiirdamist, mis on riigi suurimate seas. Kolmkümmend kaks aastat hiljem, 2022. aastal, tegi keskus rekordi 141 südamesiirdamist, rohkem kui ükski teine ​​keskus maailmas (Aasia andmeid ei esita.). Selle verstapostini jõuti dr Ashish Shahi ja dr Kelly Schlendorfi juhtimisel. Vanderbiltis on tehtud üle 1,749 südamesiirdamise.

· Neer: Vanderbiltis on tehtud üle 7,100 neeru, samaaegselt pankrease-neeru ja pankrease siirdamise. 1989. aastal teostas keskus 89 neerusiirdamise protseduuri; see arv enam kui kolmekordistus 315 poolt 2021.

· Kops: 1990. aastal käivitasime autori ja pulmonoloogi dr Jim Loydi juhtimisel ühe kopsu siirdamise programmi, viies esimesel aastal läbi viis siirdamist. 2021. aastal esines keskus 54 kopsusiirdamist. Programmi eluea jooksul on tehtud üle 700 kopsu- ja kombineeritud südame-kopsu siirdamise.

Pamela Everett-Smith, meie keskuse neljas kopsusiirdamisega patsient 1990. aastal, on Ameerika Ühendriikides kõige kauem ellujäänud ühe kopsu siirdamisega patsient. Dr Walter Merrill ja autor (Frist) viisid tema siirdamise läbi 32 aastat tagasi. 2021. aasta artiklis VUMC reporter, jagas Pamela: "Ma olen praegu 56 ja ma ei uskunud, et näen 30, rääkimata 56. Ma tänan lihtsalt Jumalat iga päeva eest, mille ta mulle annab."

· Maks: 1990. aastal värvati dr Wright Pinson, täna Vanderbilti ülikooli meditsiinikeskuse tegevjuhi asetäitja ja tervishoiusüsteemi juht, alustama maksasiirdamisprogrammi. 2021. aastal esines keskus 123 maks siirdamised. Pärast programmi algatamist on dr Pinson tehtud üle 2,700 maksasiirdamise. Dr Pinson järgnes autorile siirdamiskeskuse direktorina 1993. aastal ja töötas selles ametis kuni 2011. aastani.

Vanderbilt juhib riiki ka doonorite arvu suurendamisel, olles teerajaja nii C-hepatiidiga kokkupuutunud doonorite kasutamisel nakatumata retsipientide siirdamisel (mida ravitakse pärast siirdamist) kui ka ex vivo perfusioonisüsteem, mis parandab elundi kvaliteeti ja pikendab tööaega, kasutades masinat vere pidevaks pumpamiseks läbi elundi, selle asemel et seda enne siirdamist jääl hoida.

See on lugu esimesest kümnendist, mis pani tugeva aluse, millel on püsinud märkimisväärne kasvutrajektoor. Nüüd, enam kui 30 aastat pärast asutamist, muudab Vanderbilti siirdamiskeskus lugematuid elusid ja ületab meie varasemaid unistusi. Täname paljusid arste ja töötajaid, kes on selle unistuse elluviimise nimel töötanud. Ja eriline tänu patsientidele ja peredele, kes usaldasid meile oma hoolduse.