Kas Ameerika parimaid terviseplaane rünnatakse ebaõiglaselt?

Medicare eelis (MA) on programm, mille raames saavad eakad ja puuetega inimesed registreeruda eraterviseplaanidesse, sarnaselt paljudele neist töötajatena. Programmil on meie tervishoiusüsteemis tõeliselt ainulaadne koht.

Meie tervishoiusüsteemis on ainult kaks kohta, kus registreerunud saavad valitsuse kindlustusmakseid, et valida kord aastas konkureerivate kindlustusplaanide hulgast. Aastal Obamacare'i vahetus, plaanid on üüratult kõrge omavastutus, vastuvõetamatult kitsad võrgud ja kindlustusmaksed nii kõrged, et peaaegu keegi ei ostnud turu subsideerimata osas kindlustust enne, kui Kongress lõi ajutine päästmine eelmisel aastal.

. Medicare Advantage programm, seevastu on registreerunud peaaegu pooled kõigist abikõlblikest inimestest ja tema rahulolu määr on 90 protsenti või rohkem.

On häid põhjusi, miks magistriõppekava nii hästi töötab.

Medicare Advantage on ainus koht terves tervishoiusüsteemis, kus terviseplaanid on spetsialiseerunud erinevatele kroonilistele haigustele ja reklaamivad meelitada ligi nende haigusseisunditega patsiente. Seevastu terves riigis pole ühtegi tööandjat, kes püüaks ligi meelitada töötajaid, kellel on diabeet, südamehaigus või vähk. Ka Obamacare'i börside plaanid ei tundu olevat huvitatud kõrgete kuludega registreerunutest. Vastupidi, need plaanid koos enamiku tööandja plaanidega näivad olevat mõeldud tervete meelitamiseks ja haigete vältimiseks.

Medicare Advantage programmis saab arst, kes avastab muutuse patsiendi tervislikus seisundis, kasutada seda teavet, et saada selle patsiendi eest suuremat lisatasu. See on üks põhjusi, miks MA plaanidel on rahaline omakasu meditsiiniliste probleemide avastamisel ja lahendamisel. Ja seetõttu on Medicare Advantage ainus koht kogu tervishoiusüsteemis, kus terviseplaanid agressiivselt võistlevad haigete inimeste probleemide lahendamisel.

Uuringud näitavad et MA plaanid pakuvad üldiselt kvaliteetsemat ravi madalama hinnaga kui tasuline Medicare. Näiteks, Ühe hiljutise uuringu leidis, et MA-plaanid maksavad 1,704 dollarit vähem ühe sisseastuja kohta aastas, kõik muud asjad on võrdsed. Huvitav on see, et kõrgeima reitinguga plaanid on arstide juhitud ja need ei pruugi olla HMO-d. IntegraNet Health Houstonis on näide arsti juhitavast plaanist, mis saavutab väga kõrged kvaliteediskoorid ja maksab oma arstidele teenustasu.

Seeniorid saavad tavaliselt MA-plaani registreeruda mitte rohkem kui B-osa (ambulatuurne) ja D-osa (ravimid) lisatasude eest. See tähendab, et nad väldivad peaaegu $ 2,000 aastas Medigap-kindlustuse jaoks, mida teised abisaajad kulutavad tavalise Medicare'i lünkade täitmiseks. Nad saavad ka selliseid lisahüvesid nagu kuulmis-, nägemis- ja hambaravi, mis pole tavalises Medicare'is saadaval.

MA plaanid on ka kohtumisel marginaliseeritud elanikkonna vajadustele. Kaks kolmest abikõlblikust madala sissetulekuga ameeriklasest on MA plaanides, rohkem kui pooled afroameeriklastest ja enam kui 60% hispaanlastest.

Niisiis, milles on probleem? Ühel hiljutisel kuulamine Esindajatekojas, tunnistajatel oli neid terve hulk. Väljastpoolt kriitikud on ka kaasa löönud. Ma käsitlen neid probleeme ükshaaval.

Kas MA-plaanid keelavad sisseastujatel tervishoiuvajaduse?

Kriitikud osutasid aruanne tervishoiu- ja inimteenuste peainspektori büroo (OIG). Selles leiti juhtumeid, kus arstide taotlused ravimile või protseduurile eelneva loa saamiseks lükati MA plaanidega tagasi, kuigi taotlus oli kooskõlas Medicare'i üldreeglitega. Kuigi raportis ei leitud juhtumeid, kus patsientidelt oleks keeldutud hooldusvajadusest, tõstatas raport selle võimaluse varju.

Kuid (1) uuringus vaadeldi vaid käputäis eelneva loa taotlusi (247 elanikku 28 miljonist elanikust); (2) neist rahuldati 95 protsenti taotlustest; ja (3) neist, mida heaks ei kiidetud, olid küsitavad vaid 13 protsenti (kokku 33 juhtumit).

Siin on probleem OIG aruandega. A enamus arstidest öelda, et 15–30% hooldusest on tarbetu. Eelluba kasutatakse selleks, et vältida raiskavaid ja isegi ohtlikke protseduure. Lisaks on peaaegu kõik nõus, et meie tervishoiusüsteem pakub liiga palju madala väärtusega ja liiga vähe kõrgelt hinnatud hooldust. Kogu MA süsteem loodi osaliselt selle probleemi lahendamiseks. Kui MA-plaanid teevad seda, mida nad peaksid tegema, eeldame, et nad pakuvad teatud tüüpi teenuseid vähem ja muud tüüpi teenuseid. Programmi täpseks hindamiseks tuli OIG-i aruandes võrrelda MA-plaane traditsioonilise Medicare'i raames toimuvaga. Kuid see on selline võrdlus, mida OIG aruanne ei teinud.

Kas MA-plaanid võtavad valitsusele liiga palju raha?

Kriitikud viitavad ka sellele aruanne Medicare Payment Advisory Commission (MedPAC, Kongressi nõustav sõltumatu organ). Selles leiti, et patsientide meditsiiniliste probleemide hinnangud (riskiskoorid) on MA-plaanides kõrgemad kui traditsioonilises Medicare'is, mis toob kaasa suuremad lisatasud. Ometi on see ootuspärane. Kuna MA plaanid saavad rohkem palka, kui sisseastujatel on rohkem terviseprobleeme, on neil rahaline stiimul meditsiiniliste probleemide leidmiseks ja dokumenteerimiseks. Seevastu aiasordi tasulisel arstil selliseid stiimuleid ei ole ja seetõttu võib ta olla patsiendiregistri pidamisel vähem ettevaatlik.

Kui kõrge riskiskoor on probleem, on osa vastusest auditite läbiviimine ja terviseplaanide trahvimine, mis patsiendi kodeerimisel liigselt eksivad. Kui tegemist on tegeliku pettusega, tuleks võtta drastilisemaid meetmeid. Tasub aga meeles pidada, et hinnanguliselt $ 60 miljardit aasta Medicare'i kulutusi kaotatakse pettuste tõttu – ja peaaegu kõik see on tavalises Medicare'is, mitte MA plaanides.

Kas valitsus maksab MA plaanide eest liiga palju?

A MedPAC uuring järeldab, et Medicare maksab 4% rohkem, kui ta oleks kulutanud, kui MA registreerunud oleks tavalises Medicare'is. Siiski an tööstuse uuring järeldab just vastupidist – et Medicare kulutab 9% vähem. George Halvorson, Kaiser Permanente endine tegevjuht, nimetab MedPAC-i uuringut nigelaks ja märgib, et MA plaanides on 35 protsenti vähem kiirabipäevi, 40 protsenti vähem haiglapäevi ja palju rohkem eVisite.

Muide, isegi MedPAC ütleb, et MA-plaanid on kuluefektiivsemad.

Kas MA-plaanid ei toeta kõige kriitilisemate haigusseisunditega patsiente? Kriitikud viitavad ka sellele aruanne Üldarvestusbüroo (GAO) leidis, et MA-plaanis olevad patsiendid loobuvad suurema tõenäosusega registreerumisest ja naasevad oma viimasel eluaastal tavapärasesse Medicare'i. Arvatavasti on see hetk, kus patsiendid on kõige haigemad ja vajavad kõige kulukamat hooldust.

Siiski oli selle rühma registreerimisest loobumise määr vaid 4.6%, võrreldes teiste registreerunute 1.7%-ga. See tähendab, et enam kui 95% patsientidest ei pöördunud viimasel eluaastal tagasi tavalisse Medicare'i.

Lisaks on olemas mõjuvatel põhjustel Miks võivad lõplikult haiged patsiendid end registreerida, kui neil pole nende ravi kvaliteediga mingit pistmist. Nad võivad valida näiteks hospiitsi sisenemise või kolida perele lähemale.

Jah, mõningaid reforme on vaja.

MA programm pole täiuslik. Vaja on mitmeid reforme, sealhulgas sissekirjutuse pidevaks muutmine. Sisseastujatel peaks olema võimalus siseneda neile sobivasse plaani kohe, kui nende tervislik seisund muutub, selle asemel, et oodata avatud registreerimisperioodi 12 kuud. Kuid see ja teised reformid muudaksid hea programmi ainult paremaks.

Nendest muudatustest kirjutan edaspidi pikemalt.